OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
WNIOSKODAWCY / PORĘCZYCIELA

1)	DANE OSOBOWE.

Status:                                           Wnioskodawca  □            Poręczyciel  □
Imię i nazwisko ……………. ......................................................................................................
Adres zam. …………………………..…………….....................................................................
Numer dowodu osobistego ....................................................... PESEL.......................................
2)	STAN RODZINNY 

Liczba osób w gospodarstwie domowym (zamieszkałych wspólnie) .........................................
Liczba osób na utrzymaniu (bez dochodu)………..……………………………………..……...
Stan cywilny ...….................... Współmałżonek (Imię i Nazwisko)……………………….……

 Adres zam. współmałżonka …………………………………………………………..……..…

Wspólność majątkowa ustawowa □                               Rozdzielność majątkowa □ 

Ograniczenie/rozszerzenie  wspólności majątkowej □

Podstawa rozdzielności (ograniczenia/rozszerzenia) majątkowej:   
orzeczenie sądowe □                                    umowa majątkowa małżeńska □

3)	DOCHODY i ŹRÓDŁA DOCHODÓW 

•	Działalność gospodarcza (nazwa firmy, adres)………………………………………….. ...............................................................................................................................................
wysokość dochodów miesięcznych (netto):….......................................................................
•	Umowa o pracę (datę zawarcia, okres trwania) ..................................................................
wysokość dochodów miesięcznych (netto):…........................................................................
•	Inne dochody:(z jakiego tytułu)   ..........................................................................................
wysokość dochodów miesięcznych (netto):…........................................................................

Dochody współmałżonka: 
- źródło dochodów (z jakiego tytułu, okres trwania):  .................................................................
…..............................................................................…………………………………….............
- wysokość dochodów miesięcznych (netto):…...........................................................................

4)	MAJĄTEK OSOBISTY (nieruchomości, ruchomości, inne środki trwałe, środki pieniężne) 

Nazwa	Opis/ lokalizacja majątku	Wartość	Obciążenia majątku	Na rzecz kogo obciążenia	

					

					

5)	ZOBOWIĄZANIA OSOBISTE (kredyty, pożyczki, inne).

Zobowiązania z tytułu kredytów i pożyczek
Nazwa Instytucji Finansowej	Rodzaj zobowiązania	Kwota początkowa zobowiązania	Aktualne zadłużenie 	Terminy i kwoty spłaty	

					

Inne zobowiązania (czynsz, opłaty za mieszkanie itp.)
……………………………………..…….……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..……………………………….……………………………………………………………………..……
Prawdziwość powyższych danych potwierdzamy podpisami, pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu Karnego za złożenie fałszywych oświadczeń.	

Miejsce i data złożenia oświadczenia	Pieczątka i podpis składającego oświadczenie	
Pieczątka i podpis przyjmującego oświadczenie