Numer wniosku:	Numer klienta:	Data wpływu wniosku:	Osoba przyjmująca wniosek:	

WNIOSEK  O  UDZIELENIE PAKIETU WADIALNEGO
1. INFORMACJE NA TEMAT WNIOSKODAWCY:
Pełna nazwa Wnioskodawcy:		
Adres siedziby:
(ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)		
Województwo:		
PKD:		
REGON:		
NIP:		
Nr KRS (jeśli dotyczy):		
Osoba z firmy do kontaktu:		
Telefon komórkowy/stacjonarny:		
Faks:		
E-mail:		
2. INFORMACJE NA TEMAT DOTYCHCZASOWEGO UDZIAŁU W PRZETARGACH:
Ilość przetargów, w których Wnioskodawca brał udział w ciągu trzech ostatnich lat:		
Ilość wygranych przetargów:		
Szacunkowa wartość wygranych przetargów:		
3. INFORMACJE NA TEMAT PORĘCZENIA:
Wnioskowana kwota pakietu wadialnego:		
Wnioskowany okres trwania pakietu wadialnego:		
Data, do jakiej Zobowiązany powinien otrzymać poręczenie:		

4. DODATKOWE INFORMACJE NA TEMAT WNIOSKODAWCY:
Data rozpoczęcia działalności:		
Forma opodatkowania:                (zaznaczyć właściwą odpowiedź)	o ryczałt 
o karta podatkowa
o książka przychodów i rozchodów
o pełna księgowość	
Główny przedmiot działalności:
(zaznaczyć właściwą odpowiedź)	o produkcja
o handel
o usługi 
o budownictwo
o inne (wymienić jakie) .........................................................	
Aktualne zatrudnienie:		

Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy:	Imię i nazwisko		Adres zamieszkania		
	Nr dowodu os.				
	PESEL		Stanowisko		
	Imię i nazwisko		Adres zamieszkania		
	Adres zam.				
	Stanowisko		Stanowisko		

Posiadane rachunki bankowe:	Nazwa Banku		
	Nr rachunku bankowego		
	Nazwa Banku		
	Nr rachunku bankowego		
	Nazwa Banku		
	Nr rachunku bankowego		
	Nazwa Banku		
	Nr rachunku bankowego		

Posiadane zadłużenie z tytułu zaciągniętych kredytów i pożyczek:	

Instytucja finansująca/Oddział	Rodzaj
zobowiązania	Kwota zobowiązania	Data
udzielenia	Data
spłaty	
		Na dzień
udzielenia	Pozostała do spłaty			

						

Wartość należności przeterminowanych powyżej 30 dni:
(dla trzech ostatnich okresów sprawozdawczych)	Na dzień 3 1 - 1 2 - 2 0 _ _ r.	Na dzień 3 1 - 1 2 - 2 0 _ _ r.	Na dzień _ _ - _ _ - 2 0 _ _ r.	

Udzielone przez Wnioskodawcę poręczenia:	

Nazwa i adres podmiotu, któremu
zostało udzielone poręczenie	Kwota
poręczenia	Tytuł udzielenia
poręczenia	Termin
ważności
poręczenia	

				

Posiadane zobowiązania leasingowe:	

Nazwa Leasingodawcy	Przedmiot 
leasingu	Kwota zobowiązania	Data udzielenia	Data
spłaty	
		Na dzień 
udzielenia	Pozostała do spłaty			

						

Posiadane poręczenia lub złożone wnioski o poręczenia wadium lub pakietów wadialnych	

Nazwa podmiotu,  który udzielił poręczenia wadium lub jest w trakcie rozpatrywania poręczenia wadium 	Kwota udzielonego lub wnioskowanego 
poręczenia wadium	Termin
ważności
poręczenia	Poręczenie:
 C - czynne
 W- wnioskowane

			 	
				
5. OŚWIADCZENIA:
Oświadczam/-y, że jestem/-śmy:	 o MIKRO             o MAŁYM           o ŚREDNIM  PRZEDSIĘBIORCĄ        	
	w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. 
z 2010 r., Nr 220, poz. 1447 z późn. zm.) oraz załącznika nr I do Rozporządzenia
nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu - ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych (Dz. Urz. UE L 214 z dnia 09.08.2008 r.)	
Oświadczam/-y, że korzystałem/-liśmy ze środków pomocy publicznej w przeciągu ostatnich 3 lat** :	 
o TAK                    o NIE               

o łącznej wartości…………              	
Oświadczam/-y, że Skarb Państwa oraz państwowe osoby prawne nie posiadają akcji, udziałów ani innych równoznacznych praw w kapitale reprezentowanego przeze mnie/nas podmiotu:	 o TAK                 o NIE               	
Oświadczam/-y, że jestem/-śmy  płatnikiem podatku od towarów i usług (VAT):	 o TAK                 o NIE               	
Oświadczam/-y, że nie znajduję/-emy się w trudnej sytuacji (nie jesteśmy zagrożonym przedsiębiorstwem) 
w rozumieniu przepisów Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw
(Dz. Urz. UE C 244/2 z 01.10.2004 r.):	 o TAK                 o NIE               	
Oświadczam/-y, że nie posiadam/-y zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS):	 o TAK                 o NIE                o UGODA Z ZUS	
Oświadczam/-y, że nie posiadam/-y zaległości wobec Urzędu Skarbowego (US):	 o TAK                 o NIE                o UGODA Z US	
Oświadczam/-y, że posiadane przeze mnie/nas rachunki bankowe wolne są od zajęć egzekucyjnych, a opłaty
i prowizje z tytuły posiadanych zobowiązań oraz prowadzenia rachunków regulowane są terminowo:	  
 o TAK                 o NIE    	
Oświadczam/-y, że w stosunku do prowadzonego przeze mnie/nas przedsiębiorstwa nie toczy się postepowanie upadłościowe, likwidacyjne, ani naprawcze i działalność przedsiębiorstwa nie została zawieszona:	 o TAK                 o NIE     	
Oświadczam/-y, że wobec mnie/nas nie toczą się postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na wykonywaną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań finansowych:	 o TAK                 o NIE     	
Oświadczamy oraz zobowiązujemy się do wykazania na żądanie LFPK sp. z o.o., że żadna z osób będących członkami organów zarządzających/wspólnikami/ właścicielami nie została prawomocnie skazana za przestępstwa składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych:	 o TAK                 o NIE     

        .....................................................	                                .............................................................................                                   
                     Miejscowość i data				                  Podpisy i pieczęcie osób upoważnionych 
                                                                                                                                        do reprezentowania Wnioskodawcy

OŚWIADCZENIA

1.	Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych znajdujących się w niniejszym wniosku przez Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. z siedzibą w Zielonej Górze, dalej jako ,,Fundusz” w celach związanych z działalnością Funduszu  - zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r., Nr 119), dalej RODO.
2.	Wyrażam/y zgodę na przekazywanie informacji dotyczących mojej/naszej sytuacji ekonomiczno-finansowej pomiędzy Funduszem a instytucjami finansowymi biorącymi udział w poręczeniu - zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b) RODO.
3.	Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości lub inny podmiot na podstawie udzielonego mu przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości upoważnienia. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentach stwierdzam/-y własnoręcznym podpisem. Świadom/-i odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 i § 2 kodeksu karnego jednocześnie oświadczam/-y, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 
4.	Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych przez Fundusz w celu oceny mojej/naszej wiarygodności ekonomiczno-finansowej i płatniczej przez ww. podmioty. Przetwarzanie obejmuje także wzajemne przekazywanie moich/naszych danych osobowych pomiędzy wskazanymi powyżej podmiotami -  zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b) RODO.
5.	Oświadczam/-y, że zapoznałem/-liśmy się z Regulaminem udzielania poręczeń wadialnych.
6.	Upoważniam/-y Fundusz do wystawienia faktury VAT bez mojego/naszego podpisu oraz, że zobowiązuję/-my się do uzupełnienia wniosku lub złożonych dokumentów na żądanie Funduszu.
7.	Na podstawie art. 105 ust. 4a, 4a1, 4a2 ustawy prawo bankowe z dnia 29 sierpnia 1997 (tj. Dz. U. z 2019 r., poz. 2357 
z późn. zm.) niniejszym upoważniam/-y Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o.  z siedzibą w Zielonej Górze  przy ul. Kupieckiej 32B, NIP  929-169-20-41 , do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA oraz Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie („BIG InfoMonitor”) 
o udostępnienie z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich danych dotyczących mojego/naszego wymagalnego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów lub braku danych 
o takim zadłużeniu. 
8.	Oświadczam/y, że zgody wyrażone powyżej zostały wyrażone przeze mnie/nas po zapoznaniu się z klauzulą informacyjną oraz, że zgody te zostały wyrażone w sposób dobrowolny i są dla mnie/nas jasne i zrozumiałe.

KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13, art. 14 oraz art. 21 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku 6589/7z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r., Nr 119) – dalej RODO, informujemy, iż:
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. 
z siedzibą w Zielonej Górze przy ul. Kupieckiej 32 B, 65-058 Zielona Góra, wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Zielonej Górze VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000127519, NIP: 929 16 92 041, reprezentowany przez Prezesa Zarządu Łukasza Pabierowskiego. 
2.	Kontakt z Administratorem danych możliwy jest w następujący sposób:
a)	listownie na adres: ul. Kupiecka 32B, 65- 058 Zielona Góra;
b)	przez e-mail: lfpk@lfpk.pl;
c)	telefonicznie: 68 323 96 00;
d)	w siedzibie Administratora danych.
3.	Administrator danych powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym możecie się Państwo kontaktować poprzez 
e-mail: iod@lfpk.pl bądź listownie na adres: Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. z siedzibą w Zielonej Górze przy ul. Kupieckiej 32 B, 65-058 Zielona Góra.
4.	Państwa dane będą przetwarzane w celu:
a)	zwykłego przetwarzania w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z rozpatrzeniem wniosku o udzielnie pakietu wadialnego - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) RODO (umowa);
b)	rozpatrzenia i wykorzystania przez Administratora danych wniosku o udzielnie pakietu wadialnego do własnych opracowań zbiorczych - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) RODO (umowa);
a)	zapewnienia zgodności z okresami przechowywania dla celów podatkowych i handlowych lub w celu wykonywania obowiązków w zakresie identyfikacji kontrahenta i rejestracji transakcji wynikających z regulacji dotyczących prania pieniędzy - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO (obowiązek wynikający z przepisów prawa);
b)	ustalenia, dochodzenia lub obrony w przypadku sporów prawnych oraz zapobieganiu naruszeniom przed roszczeniami, a także w celu wykazania zrealizowania ciążących na Administratorze danych obowiązków prawnych - art. 6 ust. 1 lit. f) i ust.4 RODO (prawnie uzasadniony interes Administratora danych);
c)	tworzenia rejestrów i ewidencji związanych z RODO, w tym rejestru osób, które zgłosiły sprzeciw zgodnie 
z RODO — na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO (obowiązek wynikający z przepisów prawa) oraz art. 6 ust. 1 lit. f) RODO (prawnie uzasadniony interes Administratora danych);
d)	oferowania produktów i usług Administratora danych (marketing bezpośredni) – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO (prawnie uzasadniony interes Administratora danych).
Dodatkowe lub uzupełniające informacje na temat celów przetwarzania Państwa danych osobowych znajdują się 
w dokumentacji kontraktowej, formularzach, oświadczeniach o wyrażeniu zgody lub innych materiałach przekazywanych Administratorowi danych (np. w związku z korzystaniem ze strony internetowej Administratora danych lub 
w regulaminach).
5.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do złożenia wniosku o udzielenie pakietu wadialnego. 
6.	Podane przez Państwa dane osobowe będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa. W związku z przetwarzaniem Państwa danych w celach wskazanym w pkt. 4 odbiorcami Państwa danych osobowych są Biuro Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. w Warszawie, Krajowy Rejestr Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. w Warszawie, Biuro Informacji Kredytowej S.A. Państwa dane osobowe mogą być także przekazywane do następujących kategorii odbiorców świadczących na rzecz Administratora danych usługi: informatyczne, doradcze, prawne, księgowe, pocztowe, kurierskie, audytowe, kontrolne, ubezpieczeniowe, bankowe, organy administracji publicznej, sądy, itp.
7.	Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu - w granicach określonych w przepisach prawa. Możliwość skorzystania przez osobę, której dane dotyczą z prawa do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia i wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, zależy od celu i podstawy prawnej przetwarzania tych danych przez Administratora, tak więc Administrator danych może odmówić skorzystania z tych uprawnień w związku z obowiązkami wynikającymi z przepisów szczególnych.
8.	Mają Państwo prawo w dowolnym momencie wnieść sprzeciw wobec przetwarzania dotyczących Państwa danych osobowych na potrzeby marketingu bezpośredniego.
9.	Dane osobowe przechowywane są tylko przez czas niezbędny do zrealizowania powyższych celów, tzn.
a)	dla danych osobowych przetwarzanych w celu dochodzenia ewentualnych roszczeń – do czasu przedawnienia roszczenia lub do czasu prawomocnego zakończenia postępowania związanego z dochodzeniem roszczenia;
b)	dla danych osobowych przetwarzanych w celu dokumentowania prowadzonej działalności – przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia dokumentowanego wydarzenia, chyba że dane są przetwarzane w celach archiwalnych bądź w interesie publicznym;
c)	dla danych osobowych przetwarzanych w celu zapewnienia bezpieczeństwa sieci i systemów informatycznych Administratora danych – przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia zarejestrowania;
d)	odpowiadanie na wnioski klienta – do czasu przedawnienia roszczenia lub do czasu prawomocnego zakończenia postępowania związanego z dochodzeniem roszczenia;
e)	dane osobowe mogą być przetwarzane dłużej tj. po osiągnięciu celu, dla którego zostały zebrane, jednakże wyłącznie do celów archiwalnych w interesie publicznym, do celów badań naukowych lub do celów statystycznych;
f)	w celu prowadzenia marketingu bezpośredniego, do czasu wyrażenia przez Państwa sprzeciwu wobec wykorzystywania Państwa danych w tym celu.
10.	Posiadają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, drogą pocztową pod adresem: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa; drogą telefoniczną pod numerem infolinii: 606-950-000 lub elektronicznie pod adresem: https://uodo.gov.pl/pl/kontakt, jeżeli uważają Państwo, że dane osobowe są przetwarzane niezgodnie z prawem.
11.	Państwa dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
12.	Państwa dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich (poza Europejski Obszar Gospodarczy), za wyjątkiem sytuacji, w których następuje to na wniosek osoby, której dane dotyczą. Obowiązek informacyjny, wynikający z art. 13 i 14 RODO, względem Przedstawicieli, których dane zostaną wskazane do celów kontaktowych, bądź realizacji umowy, zrealizują Strony umowy, każda względem swojego Przedstawiciela.

        .....................................................	                                .............................................................................                                   
                     Miejscowość i data				                           Podpisy i pieczęcie osób upoważnionych 
                                                                                                                                                do reprezentowania Wnioskodawcy

DO NINIEJSZEGO WNIOSKU ZAŁĄCZAM/-Y: 
Lp.	Rodzaj dokumentu	TAK	NIE DOTYCZY	
1.	Oświadczenie majątkowe Wnioskodawcy (dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gosp., wspólników spółek cywilnych, jawnych) oraz Poręczycieli			
2.	Dokument potwierdzający rozdzielność majątkową małżonków (w przypadku poręczenia osobistego jednego z nich oraz występowania faktu wyłączenia wspólności majątkowej małżeńskiej)			
3.	Zaświadczenie NIP			
4.	Zaświadczenie REGON			
5.	Umowa Spółki/statut			
6.	Pełnomocnictwa osób działających w imieniu Wnioskodawcy			
7.	Sprawozdania finansowe Wnioskodawcy (bilans oraz rachunek zysków i strat) za okres bieżący oraz za 2 poprzednie lata (dla Wnioskodawcy prowadzącego księgi rachunkowe)			
8.	Uproszczone sprawozdanie finansowe za okres bieżący oraz za 2 poprzednie lata (dla Wnioskodawcy prowadzącego rachunkowość w formie uproszczonej)			
Inne dokumenty (wymienić):	
1.		
2.		
3.		

        .....................................................	                                .............................................................................            
                     Miejscowość i data				                             Podpisy i pieczęcie osób upoważnionych 
                                                                                                                                                  do reprezentowania Wnioskodawcy