Numer
wniosku……………………………………….     

(wypełnia LFPK Sp. z o.o.)	Data wpływu…………………………………………………….
                                       (wypełnia LFPK Sp. z o.o.)	

I.	Informacje o Instytucji Finansującej

Pełna nazwa Instytucji Finansowej odraczającej spłatę kredytu/ pożyczki		
Adres email		Telefon kontaktowy		

II.	Podstawowe Informacje o Wnioskodawcy

Pełna nazwa firmy		
Siedziba główna Wnioskodawcy	Ulica, nr domu, nr lokalu		
	Kod pocztowy		Miejscowość		
	Województwo		
	Telefon kontaktowy		Adres email		
Nr KRS (jeśli dotyczy)		NIP		REGON		

III.	Wnioskowane warunki odroczenia/ zawieszenia spłaty zabezpieczonego/ej poręczeniem kredytu/pożyczki  

Numer umowy kredytu/ pożyczki		
Kwota kapitału kredytu/ pożyczki, która jest odraczana/ zawieszana		Termin pierwotnego zakończenia kredytu/ pożyczki		
Wnioskowany okres odroczenia zawieszenia kredytu/ pożyczki (data końcowa) 		Ilość odroczonych rat kapitałowych (tylko w przypadku spłaty ratalnej)		
Uzasadnienie zmiany warunków kredytowania		

IV.	Wnioskowane warunki zmiany udzielonego poręczenia

Aktualna kwota poręczenia		Numer umowy poręczenia, zabezpieczającego kredyt/ pożyczkę z odraczanym/ zawieszanym terminem spłaty		
% poręczenia w stosunku do kwoty kredytu/ pożyczki		Wnioskowany okres poręczenia (data końcowa)		
Przyczyna zmiany warunków poręczenia		
Prawdziwość powyższych danych potwierdzamy podpisami, pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu Karnego za złożenie fałszywych oświadczeń.	
Miejsce i data złożenia oświadczenia	Pieczątka i podpis składającego oświadczenie	

V.	Oświadczenia

Jako przedsiębiorca/ w imieniu spółki (niepotrzebne skreślić):

………………………………………………………………
(firma i adres przedsiębiorcy/ spółki)	………………………………………………………..
REGON

………………………………………………………..
NIP	

oświadczam, że:
1.	nie posiadam/ posiadam (niewłaściwe skreślić) zaległości z tytułu należności publicznoprawnych,
2.	nie pozostaję pod zarządem komisarycznym ani nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania naprawczego,
3.	znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej  spowodowanej skutkami pandemii koronowirusa COVID-19, w szczególności utraciłem płynność finansową,
4.	wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o., Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości w ramach realizacji projektów: Sektorowy Program Operacyjny Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw (SPO WKP), Lubuski Regionalny Program Operacyjny (LRPO) oraz Województwo Lubuskie w celach związanych z realizacją projektów LRPO. 
5.	oświadczam, że zgoda została wyrażona przeze mnie po zapoznaniu się z klauzulą informacyjną, która stanowi część niniejszego wniosku i zgoda ta jest dla mnie jasna i zrozumiała.

……………………………………....                                        …………………………………………………
                 (miejscowość, data)                                                                                                             (pieczątka firmy)

                                                                                                    ………………………………………..……........
                                                                                                                                         (czytelny podpis osoby reprezentującej firmę)

VI.	Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13, art. 14 oraz art. 21 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r., Nr 119) – dalej RODO, informujemy, iż:
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. z siedzibą 
w Zielonej Górze przy ul. Kupieckiej 32 B, 65-058 Zielona Góra, wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Zielonej Górze VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000127519, NIP: 929 16 92 041, reprezentowany przez Prezesa Zarządu Łukasza Pabierowskiego. 
2.	Kontakt z Administratorem danych możliwy jest w następujący sposób:
a)	listownie na adres: ul. Kupiecka 32B, 65- 058 Zielona Góra;
b)	przez e-mail: lfpk@lfpk.pl;
c)	telefonicznie: 68 323 96 00;
d)	w siedzibie Administratora danych.
3.	Administrator danych powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym możecie się Państwo kontaktować poprzez e-mail: iod@lfpk.pl bądź listownie na adres: Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. z siedzibą w Zielonej Górze przy 
ul. Kupieckiej 32 B, 65-058 Zielona Góra.
4.	Państwa dane będą przetwarzane w celu:
a)	zwykłego przetwarzania w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z udzieleniem lub wykonaniem poręczenia - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) RODO (umowa);
b)	zwykłego przetwarzania w celu związanym z realizacją projektów: Sektorowy Program Operacyjny Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw oraz Lubuski Regionalny Program Operacyjny – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) RODO (umowa);
c)	zapewnienia zgodności z okresami przechowywania dla celów podatkowych i handlowych lub w celu wykonywania obowiązków w zakresie identyfikacji kontrahenta i rejestracji transakcji wynikających z regulacji dotyczących prania pieniędzy- na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO (obowiązek wynikający z przepisów prawa);
d)	ustalenia, dochodzenia lub obrony w przypadku sporów prawnych oraz zapobieganiu naruszeniom przed roszczeniami, 
a także w celu wykazania zrealizowania ciążących na Administratorze danych obowiązków prawnych - art. 6 ust. 1 lit. f) 
i ust.4 RODO (prawnie uzasadniony interes Administratora danych);
e)	tworzenia rejestrów i ewidencji związanych z RODO, w tym rejestru osób, które zgłosiły sprzeciw zgodnie z RODO — na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO (obowiązek wynikający z przepisów prawa) oraz art. 6 ust. 1 lit. f) RODO (prawnie uzasadniony interes Administratora danych);
f)	oferowania produktów i usług Administratora danych (marketing bezpośredni) – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO (prawnie uzasadniony interes Administratora danych).
Dodatkowe lub uzupełniające informacje na temat celów przetwarzania Państwa danych osobowych znajdują się w dokumentacji kontraktowej, formularzach, oświadczeniach o wyrażeniu zgody lub innych materiałach przekazywanych Administratorowi danych (np. w związku z korzystaniem ze strony internetowej Administratora danych lub w regulaminach).
5.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże bez ich wskazania Administrator danych nie będzie mógł realizować celów, dla których dane zostały mu przekazane, tj. podanie danych jest niezbędne do złożenia wniosku o udzielenie poręczenia kredytu/pożyczki.
6.	Podane przez Państwa dane osobowe będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa. W związku z przetwarzaniem Państwa danych w celach wskazanym w pkt. 4 odbiorcami Państwa danych osobowych są Biuro Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A., Biuro Informacji Kredytowej S.A., Związek Banków Polskich, Instytucja Finansująca, Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości,  Województwo Lubuskie oraz Wspólnicy Administratora danych. Państwa dane osobowe mogą być także przekazywane do następujących kategorii odbiorców świadczących na rzecz Administratora danych usługi: informatyczne, doradcze, prawne, księgowe, pocztowe, kurierskie, audytowe, kontrolne, ubezpieczeniowe, bankowe, instytucje finansowe biorące udział w poręczeniu, organy administracji publicznej, sądy, itp.
7.	Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu - w granicach określonych w przepisach prawa. Możliwość skorzystania przez osobę, której dane dotyczą z prawa do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia 
i wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, zależy od celu i podstawy prawnej przetwarzania tych danych przez Administratora, tak więc Administrator danych może odmówić skorzystania z tych uprawnień w związku z obowiązkami wynikającymi 
z przepisów szczególnych.
8.	Mają Państwo prawo w dowolnym momencie wnieść sprzeciw wobec przetwarzania dotyczących Państwa danych osobowych na potrzeby marketingu bezpośredniego.
9.	Dane osobowe przechowywane są tylko przez czas niezbędny do zrealizowania powyższych celów, tzn.
a)	dla danych osobowych przetwarzanych w celu dochodzenia ewentualnych roszczeń – do czasu przedawnienia roszczenia lub do czasu prawomocnego zakończenia postępowania związanego z dochodzeniem roszczenia;
b)	dla danych osobowych przetwarzanych w celu dokumentowania prowadzonej działalności – przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia dokumentowanego wydarzenia, chyba że dane są przetwarzane w celach archiwalnych bądź w interesie publicznym;
c)	dla danych osobowych przetwarzanych w celu zapewnienia bezpieczeństwa sieci i systemów informatycznych Administratora danych – przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia zarejestrowania;
d)	odpowiadanie na wnioski klienta – do czasu przedawnienia roszczenia lub do czasu prawomocnego zakończenia postępowania związanego z dochodzeniem roszczenia;
e)	dane osobowe mogą być przetwarzane dłużej tj. po osiągnięciu celu, dla którego zostały zebrane, jednakże wyłącznie do celów archiwalnych w interesie publicznym, do celów badań naukowych lub do celów statystycznych;
f)	w celu prowadzenia marketingu bezpośredniego, do czasu wyrażenia przez Państwa sprzeciwu wobec wykorzystywania Państwa danych w tym celu.
10.	Posiadają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, drogą pocztową pod adresem: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa; drogą telefoniczną pod numerem infolinii: 606-950-000 lub elektronicznie pod adresem: https://uodo.gov.pl/pl/kontakt, jeżeli uważają Państwo, że dane osobowe są przetwarzane niezgodnie z prawem.
11.	Państwa dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
12.	Państwa dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich (poza Europejski Obszar Gospodarczy), za wyjątkiem sytuacji, w których następuje to na wniosek osoby, której dane dotyczą. Obowiązek informacyjny, wynikający z art. 13 i 14 RODO, względem Przedstawicieli, których dane zostaną wskazane do celów kontaktowych, bądź realizacji umowy, zrealizują Strony umowy, każda względem swojego Przedstawiciela.

……………………………………....                                        …………………………………………………
              (miejscowość, data)                                                                              (pieczątka firmy)

                                                                                             ………………………………………..……......
                                                                                              (czytelny podpis osoby reprezentującej firmę)