Numer wniosku:	Numer klienta:	Data wpływu wniosku:	Osoba przyjmująca wniosek:	

WNIOSEK  O  UDZIELENIE PAKIETU WADIALNEGO
1. INFORMACJE NA TEMAT WNIOSKODAWCY:
Pełna nazwa Wnioskodawcy:		
Adres siedziby:
(ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)		
Województwo:		
PKD:		
REGON:		
NIP:		
Nr KRS (jeśli dotyczy):		
Osoba z firmy do kontaktu:		
Telefon komórkowy/stacjonarny:		
Faks:		
E-mail:		
2. INFORMACJE NA TEMAT DOTYCHCZASOWEGO UDZIAŁU W PRZETARGACH:
Ilość przetargów, w których Wnioskodawca brał udział w ciągu trzech ostatnich lat:		
Ilość wygranych przetargów:		
Szacunkowa wartość wygranych przetargów:		
3. INFORMACJE NA TEMAT PORĘCZENIA:
Wnioskowana kwota pakietu wadialnego:		
Wnioskowany okres trwania pakietu wadialnego:		
Data, do jakiej Zobowiązany powinien otrzymać poręczenie:		

4. DODATKOWE INFORMACJE NA TEMAT WNIOSKODAWCY:
Data rozpoczęcia działalności:		
Forma opodatkowania:                (zaznaczyć właściwą odpowiedź)	o ryczałt 
o karta podatkowa
o książka przychodów i rozchodów
o pełna księgowość	
Główny przedmiot działalności:
(zaznaczyć właściwą odpowiedź)	o produkcja
o handel
o usługi 
o budownictwo
o inne (wymienić jakie) .........................................................	
Aktualne zatrudnienie:		

Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy:	Imię i nazwisko		Adres zamieszkania		
	Nr dowodu os.				
	PESEL		Stanowisko		
	Imię i nazwisko		Adres zamieszkania		
	Adres zam.				
	Stanowisko		Stanowisko		

Posiadane rachunki bankowe:	Nazwa Banku		
	Nr rachunku bankowego		
	Nazwa Banku		
	Nr rachunku bankowego		
	Nazwa Banku		
	Nr rachunku bankowego		
	Nazwa Banku		
	Nr rachunku bankowego		

Posiadane zadłużenie z tytułu zaciągniętych kredytów i pożyczek:	

Instytucja finansująca/Oddział	Rodzaj
zobowiązania	Kwota zobowiązania	Data
udzielenia	Data
spłaty	
		Na dzień
udzielenia	Pozostała do spłaty			

						

Wartość należności przeterminowanych powyżej 30 dni:
(dla trzech ostatnich okresów sprawozdawczych)	Na dzień 3 1 - 1 2 - 2 0 _ _ r.	Na dzień 3 1 - 1 2 - 2 0 _ _ r.	Na dzień _ _ - _ _ - 2 0 _ _ r.	

Udzielone przez Wnioskodawcę poręczenia:	

Nazwa i adres podmiotu, któremu
zostało udzielone poręczenie	Kwota
poręczenia	Tytuł udzielenia
poręczenia	Termin
ważności
poręczenia	

				

Posiadane zobowiązania leasingowe:	

Nazwa Leasingodawcy	Przedmiot 
leasingu	Kwota zobowiązania	Data udzielenia	Data
spłaty	
		Na dzień 
udzielenia	Pozostała do spłaty			

						

Posiadane poręczenia lub złożone wnioski o poręczenia wadium lub pakietów wadialnych	

Nazwa podmiotu,  który udzielił poręczenia wadium lub jest w trakcie rozpatrywania poręczenia wadium 	Kwota udzielonego lub wnioskowanego 
poręczenia wadium	Termin
ważności
poręczenia	Poręczenie:
 C - czynne
 W- wnioskowane

			 	
				
5. OŚWIADCZENIA:
Oświadczam/-y, że jestem/-śmy:	 o MIKRO             o MAŁYM           o ŚREDNIM  PRZEDSIĘBIORCĄ        	
	w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. 
z 2010 r., Nr 220, poz. 1447 z późn. zm.) oraz załącznika nr I do Rozporządzenia
nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu - ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych (Dz. Urz. UE L 214 z dnia 09.08.2008 r.)	
Oświadczam/-y, że korzystałem/-liśmy ze środków pomocy publicznej w przeciągu ostatnich 3 lat** :	 
o TAK                    o NIE               

o łącznej wartości…………              	
Oświadczam/-y, że Skarb Państwa oraz państwowe osoby prawne nie posiadają akcji, udziałów ani innych równoznacznych praw w kapitale reprezentowanego przeze mnie/nas podmiotu:	 o TAK                 o NIE               	
Oświadczam/-y, że jestem/-śmy  płatnikiem podatku od towarów i usług (VAT):	 o TAK                 o NIE               	
Oświadczam/-y, że nie znajduję/-emy się w trudnej sytuacji (nie jesteśmy zagrożonym przedsiębiorstwem) 
w rozumieniu przepisów Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw
(Dz. Urz. UE C 244/2 z 01.10.2004 r.):	 o TAK                 o NIE               	
Oświadczam/-y, że nie posiadam/-y zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS):	 o TAK                 o NIE                o UGODA Z ZUS	
Oświadczam/-y, że nie posiadam/-y zaległości wobec Urzędu Skarbowego (US):	 o TAK                 o NIE                o UGODA Z US	
Oświadczam/-y, że posiadane przeze mnie/nas rachunki bankowe wolne są od zajęć egzekucyjnych, a opłaty
i prowizje z tytuły posiadanych zobowiązań oraz prowadzenia rachunków regulowane są terminowo:	  
 o TAK                 o NIE    	
Oświadczam/-y, że w stosunku do prowadzonego przeze mnie/nas przedsiębiorstwa nie toczy się postepowanie upadłościowe, likwidacyjne, ani naprawcze i działalność przedsiębiorstwa nie została zawieszona:	 o TAK                 o NIE     	
Oświadczam/-y, że wobec mnie/nas nie toczą się postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na wykonywaną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań finansowych:	 o TAK                 o NIE     	
Oświadczamy oraz zobowiązujemy się do wykazania na żądanie BFPK sp. z o.o., że żadna z osób będących członkami organów zarządzających/wspólnikami/ właścicielami nie została prawomocnie skazana za przestępstwa składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych:	 o TAK                 o NIE     

        .....................................................	                                .............................................................................                                   
                     Miejscowość i data				                  Podpisy i pieczęcie osób upoważnionych 
                                                                                                                                        do reprezentowania Wnioskodawcy

1.	Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r., Nr 119), dalej RODO, wyrażam/y zgodę na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych znajdujących się w niniejszym wniosku przez Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. w celu jego rozpatrzenia i wykorzystania przez Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. do własnych opracowań zbiorczych.
2.	Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b RODO, wyrażam/y zgodę na przekazywanie informacji dotyczących mojej/naszej sytuacji ekonomiczno-finansowej pomiędzy Lubuskim Funduszem Poręczeń Kredytowych Spółka z o.o. a instytucjami finansowymi biorącymi udział w poręczeniu.
3.	Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b RODO, wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości lub inny podmiot na podstawie udzielonego mu przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości upoważnienia. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentach stwierdzam/-y własnoręcznym podpisem. Świadom/-i odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 par.1 i par.2 kodeksu karnego jednocześnie oświadczam/-y, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 
4.	Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b RODO, wyrażam/y zgodę na przetwarzanie, także w przyszłości, moich/naszych danych osobowych przez Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. w celu oceny mojej/naszej wiarygodności ekonomiczno- finansowej i płatniczej przez w/w podmioty. Przetwarzanie obejmuje także wzajemne przekazywanie moich/naszych danych osobowych pomiędzy wskazanymi powyżej podmiotami. 
5.	Oświadczam/-y, że zapoznałem/-liśmy się z Regulaminem udzielania poręczeń wadialnych.
6.	Oświadczam/y, że zgody wyrażone powyżej zostały wyrażone przeze mnie/nas po zapoznaniu się z klauzulą informacyjną, która stanowi Załącznik Nr 9 do niniejszego wniosku i zgody te zostały wyrażone w sposób dobrowolny, są dla mnie/nas jasne i zrozumiałe.
7.	Upoważniam/-y Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. do wystawienia faktury VAT bez mojego/naszego podpisu oraz, że zobowiązuję/-my się do uzupełnienia wniosku lub złożonych dokumentów na żądanie Lubuskim Funduszu Poręczeń Kredytowych Spółka z o.o.
8.	Na podstawie art. 105 ust. 4a, 4a1, 4a2 ustawy prawo bankowe z dnia 29 sierpnia 1997 (tj. Dz. U. 2002, Nr 72, poz. 665 
z późn. zm.) niniejszym upoważniam/-y Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o.  z siedzibą w Zielonej Górze  (47-100) przy ul. Kupieckiej 32B , NIP  929-169-20-41 , do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA oraz Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 („BIG InfoMonitor”) o udostępnienie z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Zwiąku Banków Polskich danych dotyczących mojego/naszego wymagalnego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów lub braku danych o takim zadłużeniu. 

        .....................................................	                                .............................................................................                                   
                     Miejscowość i data				                           Podpisy i pieczęcie osób upoważnionych 
                                                                                                                                                do reprezentowania Wnioskodawcy

DO NINIEJSZEGO WNIOSKU ZAŁĄCZAM/-Y: 
Lp.	Rodzaj dokumentu	TAK	NIE DOTYCZY	
1.	Oświadczenie majątkowe Wnioskodawcy (dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gosp., wspólników spółek cywilnych, jawnych) oraz Poręczycieli			
2.	Dokument potwierdzający rozdzielność majątkową małżonków (w przypadku poręczenia osobistego jednego z nich oraz występowania faktu wyłączenia wspólności majątkowej małżeńskiej)			
3.	Zaświadczenie NIP			
4.	Zaświadczenie REGON			
5.	Umowa Spółki/statut			
6.	Pełnomocnictwa osób działających w imieniu Wnioskodawcy			
7.	Sprawozdania finansowe Wnioskodawcy (bilans oraz rachunek zysków i strat) za okres bieżący oraz za 2 poprzednie lata (dla Wnioskodawcy prowadzącego księgi rachunkowe)			
8.	Uproszczone sprawozdanie finansowe za okres bieżący oraz za 2 poprzednie lata (dla Wnioskodawcy prowadzącego rachunkowość w formie uproszczonej)			
Inne dokumenty (wymienić):	
9.	Klauzula informacyjna do wniosku	
2.		
3.		

        .....................................................	                                .............................................................................            
                     Miejscowość i data				                             Podpisy i pieczęcie osób upoważnionych 
                                                                                                                                                  do reprezentowania Wnioskodawcy