Numer
wniosku……………………………………….     

(wypełnia LFPK Sp. z o.o.)	Data wpływu…………………………………………………….
                                       (wypełnia LFPK Sp. z o.o.)	

I.	Informacje o Instytucji Finansującej

Pełna nazwa Instytucji Finansowej udzielającej kredyt/ pożyczkę		
Imię i nazwisko pracownika prowadzącego  z Instytucji Finansowej		
Adres email		Telefon kontaktowy		

II.	Wnioskowane warunki poręczenia

Wnioskowana kwota kredytu/ pożyczki		Wnioskowana kwota poręczenia		
Rodzaj kredytu/ pożyczki		% poręczenia w stosunku do kwoty kredytu/ pożyczki		
Okres kredytu/ pożyczki
(w miesiącach)		Okres poręczenia 
(w miesiącach)		
Cel kredytu/ pożyczki		

III.	Podstawowe Informacje o Wnioskodawcy

Pełna nazwa firmy		
Siedziba główna Wnioskodawcy	Ulica, nr domu, nr lokalu		
	Kod pocztowy		Miejscowość		
	Województwo		
	Telefon kontaktowy		Adres email		
	Strona www		
Nr KRS (jeśli dotyczy)		NIP		REGON		
Przeważające PKD oraz opis aktualnie prowadzonej  działalności		
Data rozpoczęcia działalności		Sposób prowadzenia sprawozdawczości finansowej		
Zatrudnienie 
(w przeliczeniu na pełny etat)	Liczba osób zatrudnionych:	Planowane zatrudnienie:	
Filie i oddziały firmy		
Podmioty powiązane  osobowo, kapitałowo lub/i ekonomicznie		
Informacja o głównych dostawcach/ odbiorcach
(wykaz umów o współpracy, data zawarcia, okres obowiązywania, procentowy udział w zakupach/ sprzedaży)	Główni odbiorcy	Główni dostawcy	

IV.	Dane o sytuacji ekonomiczno - finansowej Wnioskodawcy

Informacja o rachunkach firmowych	Miejsce prowadzenia i data otwarcia	Obroty na rachunku w okresie ostatnich 12 m-cy	
			
Informacja o zobowiązaniach firmowych Wnioskodawcy
(kredyty, pożyczki, leasingi, gwarancje, pozostałe)	Instytucja finansowa	Rodzaj zobowiązania	Aktualne zadłużenie	Termin spłaty	
					
Podstawowe dane o składnikach majątku	

Dane na:	Okres t-1

……………….……	Okres t=0

………………………	
	Nieruchomości			
	Środki transportu			
	Maszyny i urządzenia			
	Pozostały majątek trwały			
	Zapasy			
	Należności			
	Środki pieniężne w kasie i na rachunku			
	Zobowiązania krótkoterminowe (bez kredytów i pożyczek krótkoterminowych)			
	Kredyty i pożyczki krótkoterminowe			
	Kredyty i pożyczki długoterminowe			
Prawdziwość powyższych danych potwierdzamy podpisami, pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu Karnego za złożenie fałszywych oświadczeń.	
Miejsce i data złożenia oświadczenia	Pieczątka i podpis składającego oświadczenie	
V.	KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust.1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r., Nr 119) – dalej RODO informuję, że:
1.	Administratorem Twoich danych osobowych jest Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. 
z siedzibą w Zielonej Górze przy ul. Kupieckiej 32 B, 65-058 Zielona Góra.
2.	Możesz się z nami skontaktować w następujący sposób:
- listownie na adres: ul. Kupiecka 32B, 65- 058 Zielona Góra
- przez e-mail: lfpk@lfpk.pl
- telefonicznie: 68 323 96 00.
3.	Twoje dane będą przetwarzane w celu:
a)	 zwykłego przetwarzania w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z udzieleniem lub wykonaniem poręczenia na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) RODO, 
b)	zwykłego przetwarzania w celu związanym z realizacją projektów SPO WKP oraz LRPO, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) RODO,
c)	dochodzenie roszczeń lub obrony przed roszczeniami wynikającymi z obowiązków umownych lub ustawowych na podstawie prawnie uzasadnionego interesu, odpowiednio, podnoszącego roszczenie lub strony przeciwnej (pozwanego), na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) i ust. 4 RODO, 
Dodatkowe lub uzupełniające informacje na temat celów przetwarzania Twoich danych osobowych znajdują się 
w dokumentacji kontraktowej, formularzach, oświadczeniach o wyrażeniu zgody lub innych materiałach przekazywanych przez Ciebie (np. w związku z korzystaniem z naszej strony internetowej lub w naszych regulaminach).
Prawnie uzasadnionymi interesami realizowanymi przez Administratora danych są: dochodzenie roszczeń i obrona przed roszczeniami, opracowywanie i ulepszanie produktów a także świadczenie nieodpłatnych usług.
4.	Podanie Twoich danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do złożenia wniosku o udzielenie poręczenia kredytu/pożyczki.
5.	W związku z przetwarzaniem Twoich danych w celach wskazanym w pkt. 3 odbiorcą Twoich danych osobowych jest Biuro Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A., Biuro Informacji Kredytowej S.A., Związek Banków Polskich, Instytucja Finansująca, Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości,  Województwo Lubuskie, Bank Gospodarstwa Krajowego a także odbiorcami mogą być zewnętrzni dostawcy usług (np. podmioty zapewniające obsługę i wsparcie w zakresie informatyki oraz oprogramowania, obsługę korespondencji, banki, podmioty świadczące usługi kurierskie, logistyczne), a także księgowi, doradcy prawni, organy administracji publicznej i sądy. 
6.	Posiadasz prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu.
7.	Masz prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeżeli Twoje dane są przetwarzane niezgodnie z wymogami prawnymi.
8.	Twoje dane osobowe nie będą przekazywane do Europejskiego Obszaru Gospodarczego /organizacji międzynarodowej.
9.	Administrator nie będzie stosował wobec Ciebie zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania.
10.	Dane osobowe przechowujemy tylko przez czas niezbędny do zrealizowania powyższych celów, tzn.
a)	w celu wykonania umowy i egzekwowania roszczeń lub przeprowadzenia obrony przed roszczeniami wynikającymi z obowiązków ustawowych lub umownych wobec Ciebie, do końca roku następującego po rozpoczęciu biegu okresu przedawnienia odpowiednich wzajemnych roszczeń,
b)	w celu rozwoju i ulepszania produktu, a także świadczenia ewentualnych nieodpłatnych usług, do czasu wyrażenia przez Ciebie sprzeciwu wobec wykorzystywania Twoich danych w tym celu,
c)	w celu prowadzenia marketingu bezpośredniego, do czasu wyrażenia przez Ciebie sprzeciwu wobec wykorzystywania ich danych w tym celu oraz
d)	przez taki okres i w takim zakresie, w jakim obowiązek przechowywania wynika z przepisów prawa lub jest niezbędny do wykonywania obowiązku sprawowania nadzoru nad produktem, zapewniania jego bezpieczeństwa i ulepszania go, lub w związku z zaistniałym sporem handlowym.
11.	Obowiązek informacyjny, wynikający z art. 13 i 14 RODO, względem Przedstawicieli, których dane zostaną wskazane do celów kontaktowych, bądź realizacji umowy, zrealizują Strony umowy, każda względem swojego Przedstawiciela.

……………………………………....                                        …………………………………………………
                 (miejscowość, data)                                                                                                (pieczątka firmy)

                                                                                             ………………………………………..……......
                                                                                                                                               (czytelny podpis osoby reprezentującej firmę)
VI.	Oświadczenia

Jako przedsiębiorca/ w imieniu spółki (niepotrzebne skreślić):

………………………………………………………………………………..
(firma i adres przedsiębiorcy/ spółki)	………………………………………………………………………………..
REGON

…………………………………………………………………………………..
NIP	

oświadczam , że:
1.	jestem, w rozumieniu załącznika I do rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1, z późn. zm.), (właściwe zaznaczyć)
  mikroprzedsiębiorcą 
  małym przedsiębiorcą
  średnim przedsiębiorcą 
2.	jestem / nie jestem (niepotrzebne skreślić) podatnikiem podatku od towarów i usług (VAT),
3.	prowadzę działalność gospodarczą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
4.	nie posiadam zaległości z tytułu należności publicznoprawnych,
5.	nie pozostaję pod zarządem komisarycznym ani nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania naprawczego,
6.	nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej,
7.	nie znajduję się w okresie restrukturyzacji przeprowadzanej z wykorzystaniem pomocy publicznej,
8.	nie zostałem prawomocnie skazany za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych (dotyczy tylko osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)*,
9.	kredyt/ pożyczka, o którego/ą poręczenie wnioskuję:
  nie będzie służył/a pokryciu wydatków współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej w ramach programów  operacyjnych ani wydatków z innych programów finansowanych ze środków publicznych
  będzie służy/ał pokryciu wydatków związanych  z realizacją projektu  współfinansowanego przez UE o nazwie

……….................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………….
 
10.	zobowiązuję się do rozliczenia wydatków finansowanych kredytem/ pożyczką zgodnie z celem kredytowania zapisanym w umowie i przedstawienia na żądanie LFPK Sp. z o.o. faktur lub innych dokumentów finansowych potwierdzających poniesione wydatki,
11.	zapoznałem się i akceptuję Regulamin udzielania poręczeń kredytowych obowiązującym w Lubuskim Funduszu Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o.,
12.	wyrażam zgodę na wgląd w księgi rachunkowe i udzielenie wszelkich informacji niezbędnych do weryfikacji wniosku 
w celu udzielenia poręczenia pożyczki/ kredytu,
13.	zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) 
(Dz. U. UE. L. z 2016 r., Nr 119), dalej RODO, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o., w celu realizacji wniosku o kredyt/pożyczkę, w tym 
w szczególności ewidencjonowania, przechowywania, opracowywania oraz przekazywanie dokumentów dołączonych do wniosku o kredyt/ pożyczkę przez Instytucję Finansującą.
14.	zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b) RODO, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o., Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości w ramach realizacji projektów SPO WKP oraz Województwo Lubuskie w celach związanych z realizacją projektów LRPO.
15.	oświadczam, że zgoda została wyrażona przeze mnie po zapoznaniu się z klauzulą informacyjną, która stanowi Załącznik Nr 1 do niniejszego wniosku i zgoda ta jest dla mnie jasna i zrozumiała.

……………………………………....                                        …………………………………………………
                 (miejscowość, data)                                                                                                (pieczątka firmy)

                                                                                             ………………………………………..……......
                                                                                                                                               (czytelny podpis osoby reprezentującej firmę)
1.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Lubuski Fundusz Poręczeń Kredytowych 
Sp. z o.o. z siedzibą w Zielonej Górze przy ul. Kupieckiej 32 B, 65-058 Zielona Góra poprzez przesyłanie informacji handlowych oraz marketingowych na podany adres e-mail - zgodnie RODO oraz ustawą z 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t. j. Dz. U. 2017 poz. 1219, z późn. zm.). 
2.	Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny (w tym wysyłanie wiadomości sms) ze strony Lubuskiego Funduszu Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. z siedzibą w Zielonej Górze przy ul. Kupieckiej 32 B, 65-058 Zielona Góra 
w celach marketingowych - zgodnie z RODO oraz ustawą z 16 lipca 2004 r. — Prawo telekomunikacyjne 
(t. j. Dz. U. 2017 poz. 1907, z późn. zm.).

……………………………………....                                        …………………………………………………
                 (miejscowość, data)                                                                                                (pieczątka firmy)

                                                                                             ………………………………………..……......
                                                                                                                                               (czytelny podpis osoby reprezentującej firmę)